中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见
中华炎性肠病杂志, 2021,05(2) : 109-113. DOI: 10.3760/cma.j.cn101480-20200930-00109

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），是一种缓解与复发交替发生的慢性非特异性炎性疾病，病因尚未明确。近年来IBD在我国的发病率逐渐上升。UC多见于结直肠，为连续性的局限于肠黏膜的非肉芽肿性炎症；而CD可累及全消化道，多见于末端回肠和右半结肠，为节段性的累及肠壁全层的肉芽肿性炎症。影像学在IBD患者的诊断和治疗中扮演着重要的角色，尤其在判断CD肠道病变范围、肠腔狭窄性质以及并发症等方面具有十分重要的作用[1,2]。但CD病情复杂，影像表现多样，再加上影像科医生对CD影像特征的认知水平参差不齐，导致影像报告存在较大的质量差异。此外，CD患者肠道扫描等检查技术的规范性欠缺也会影响CD的影像诊断质量。

为提高中国IBD影像诊断水平，建立规范的IBD影像检查和诊断体系，IBD领域的影像科与消化内科专家组共同讨论并制定本指导意见。意见主要针对CD，从影像学检查技术的选择、扫描方案制定、影像征象解读以及影像报告等方面规范相关内容。

一、影像学检查技术的选择

CT肠道成像（CT enterography，CTE）和MR肠道成像（MR enterography，MRE）是CD肠道检查的有效方法，可清晰显示肠腔、肠黏膜、肠壁及肠管外组织结构的改变，其中MRE由于具有无辐射性、优良的软组织对比度及多参数多序列成像的优点而成为年轻CD患者随诊复查时的首选方法。CD患者选择CTE还是MRE检查，可参考以下情况进行抉择。

（一）推荐首选CTE检查的患者[3]

符合以下条件之一者可首选CTE检查：

1．首次行横断面肠道成像检查。

2．适用于任何年龄，推荐用于年龄超过35岁的患者[3]。

3．出现腹腔脓肿或复杂性肠道穿透性病变而可能需要后续医疗干预。

4．出现急性腹部症状。

5．排除或评估其他小肠疾病。

6．存在MRE检查禁忌证、对钆对比剂过敏或具有幽闭恐惧症。

7．医疗机构有条件使用低剂量CT设备检查。

（二）推荐首选MRE检查的患者[3]

符合以下条件之一者可首选MRE检查：

1．曾行CTE检查。

2．适用于任何年龄。

3．无急性腹部症状的患者，或为评价疗效而进行检查。

4．存在肛瘘或肛周脓肿。

5．孕妇（不注射对比剂）。

6．对碘对比剂过敏。

二、扫描方案的制定
（一）硬件要求
1．CTE：

要求64排以上螺旋CT机，采用螺旋扫描方式扫描，层厚和间隔0.500 ~ 0.625 mm，重建图像层厚和间隔1 mm，电流250 mA，电压120 kV。

2．MRE：

胃肠检查推荐3.0T MRI扫描仪，肛周检查推荐1.5T以上MRI扫描仪。

（二）扫描规范
1．CTE：

（1）检查前肠道准备：①扫描前8 h禁食并口服泻药复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，不禁水。②充盈肠道：扫描前1 h，每隔15 min口服2.5%等渗甘露醇溶液400 ~ 500 ml，共4次，总量为1600 ~ 2000 ml；最后1次口服等渗甘露醇溶液后10 ~ 15 min再上机扫描，有助于捕获左上腹空肠充盈相。③推荐直肠灌肠，采用2.5%等渗甘露醇溶液，剂量300 ~ 500 ml。

（2）扫描方案：①扫描范围：上下腹+盆腔，采用薄层螺旋CT扫描。②平扫、增强扫描动脉期（注射对比剂后32 ~ 35 s）、增强扫描静脉期（注射对比剂后65 ~ 70 s）。③建议使用高浓度碘对比剂注射液（350或370 mgI/ml）；注射总量1.5 ~ 2.0 ml/kg，注射速率3 ~ 4 ml/s。④CT图像的后处理，以多平面重建（MPR）为主，辅以最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）、曲面重建（CPR）技术。

2．MRE：

（1）检查前肠道准备：①扫描前8 h禁食并口服泻药复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，不禁水。②充盈肠道：扫描前1 h，每隔15 min口服2.5%等渗甘露醇溶液400 ~ 500 ml，共4次，总量1600 ~ 2000 ml；最后1次口服等渗甘露醇溶液后10 ~ 15 min再上机扫描，这将有助于捕获左上腹空肠充盈相。③呼吸屏气训练。④抑制肠道蠕动：扫描前10 min臀部肌注10 ~ 20 mg的盐酸消旋山莨菪碱注射液。

（2）扫描方案及序列：①扫描范围：上下腹+盆腔，需评估肛周情况时加肛周扫描。②轴位和冠状位T2加权成像（T2WI），其中一扫描方位增加T2WI脂肪抑制序列。③冠状位平扫T1加权成像（T1WI）。T1WI和T2WI是MRI扫描的基础序列，可有助于判断肠壁内一些病理改变，比如是否有出血、脂肪沉积等。④轴位扩散加权成像（DWI）：b值为50、400、800 s/mm2，有助于评估肠道病变严重程度[4]。⑤磁化传递成像（MTI）：可用于评估肠道纤维化的MRI序列[5]，有条件的机构建议采用。⑥冠状位多期T1WI增强成像：采用钆特酸葡胺（或钆喷酸葡胺）或钆布醇以0.1 mmol/kg的剂量和1.5 ~ 2.0 ml/s的速度注射，再追加20 ml盐水冲管。增强扫描动脉期、静脉期、延时期分别在注射对比剂后18 ~ 20 s、50 s、7 min开始扫描；可根据实际临床需要调整增强扫描时间或增减增强扫描的期数。

3．肛周MRI检查：

（1）检查前准备：检查前无需任何干预，做到不喝水、不清肠、不灌肠。

（2）扫描方案及序列：①扫描范围：耻骨联合上缘-肛缘。②采用斜轴位及斜冠状位扫描，分别垂直和平行于肛管。③T2WI及T2WI脂肪抑制成像（T2WI-FS）：有效观察肛管括约肌复合体及其周围间隙解剖。④DWI：b值可根据临床需求选择，建议至少选取1个b值在600 s/mm2以上，有助于诊断肛瘘及肛周脓肿。⑤多期T1WI增强序列：识别肛瘘内口的重要序列，也可以显示主瘘管及其他序列难以检测的分支瘘管。

三、影像征象的解读
（一）肠壁增厚

在肠管适当充盈条件下，观察病变肠壁厚度变化，从而得到其与邻近肠壁相比是否有增厚。判断标准：（1）轻度增厚：病变肠壁厚度3 ~ 5 mm；（2）中度增厚：病变肠壁厚度5 ~ 9 mm；（3）重度增厚：病变肠壁厚度≥10 mm[3]。

（二）肠道狭窄[3]
1．可疑肠道狭窄：

同一检查多序列均显示肠腔变窄，肠腔直径小于邻近肠管的50%，但无近端肠管扩张，近端肠腔直径<3 cm时；需多次检查或多种影像学手段进一步检查排除。

2．近端肠管轻度扩张：

近端肠腔直径3 ~ 4 cm。

3．近端肠管中重度扩张：

近端肠腔直径>4 cm。

（三）肠壁黏膜病变
1．溃疡：

增厚的肠壁由黏膜面走向肠壁深部的线状或裂隙状影[3]。

2．肠黏膜炎性假息肉样增生结节：

黏膜带蒂小结节突向腔内生长[6]。

3．卵石征：

黏膜下层炎性水肿、大量肉芽组织增生，呈多发小结节状隆起。

（四）病变肠壁信号或密度改变
1．MRE或CTE平扫：

（1）MRE T2WI：信号增高者提示炎性水肿，等或低信号者提示低炎症反应或纤维化[7]；但仅依靠T2WI信号来鉴别病变肠壁的炎症反应和纤维化成分不可靠，两者影像表现可能重叠。MRE T1WI：病变肠壁信号等于或稍高于邻近正常肠壁，无特异性表现。（2）CTE：无特异性表现；当慢性炎性肠壁内出现脂肪沉积或出血时，可观察到对应的脂肪低密度和出血高密度改变。

2．MRE或CTE增强扫描：

（1）病变肠壁强化程度高于或等于邻近正常肠壁。（2）肠系膜侧肠壁强化较明显：与炎症最早且最常累及肠系膜侧肠壁有关。（3）强化模式：分层强化（多为活动期炎性水肿）；透壁强化（多为缓解期或纤维化）；但炎性水肿和纤维化两者的肠壁强化表现可重叠，并且同一患者或同一病变肠段亦可出现多种强化方式。

3．MRE功能成像：

（1）DWI：肠壁炎症反应和（或）纤维化越严重，高b值DWI信号越高，表观扩散系数（ADC）值越低[8]。（2）MTI：肠壁纤维化越严重，磁化传递率（MTR）越高，不受炎症影响[5]。

（五）病变肠管形态改变（假憩室样突出）

肠系膜侧肠壁病变往往较对侧更为严重，其系膜侧肠壁内纤维瘢痕收缩，导致肠系膜对侧缘肠壁呈囊袋状突出。

（六）病变肠道周围肠系膜改变
1．肠周炎性渗出：

肠系膜T2WI脂肪抑制序列信号增高或CT密度增高，边缘模糊。

2．肠系膜淋巴结肿大：

多为长椭圆形，短径>1.5 cm，活动期和缓解期均可见。

3．梳状征：

供应肠壁的直小血管增多、增粗、迂曲[9]。

4．肠系膜脂肪增生或爬行脂肪：

增生的肠系膜脂肪组织从肠系膜附着处延伸并覆盖肠管表面，导致肠-肠系膜角消失。在CTE或MRE上表现为病变肠段肠系膜侧周围脂肪间隙增宽，周围组织脏器可呈现出受推移的改变[10]。

（七）并发症
1．肠梗阻：

病变段肠管以上扩张，出现气液平征。

2．肠瘘[3]：

（1）直接征象：可见肠外瘘管，瘘管内或可见积气或积液，瘘管可明显强化；但若瘘道细小，则难以观察。（2）间接征象：肠管纠结聚集成团，呈花瓣状，提示存在肠间瘘。

3．腹腔炎性肿块或脓肿[3]：

（1）炎性肿块：混合稍高密度或信号肿块，边缘模糊，常与肠瘘相伴出现。（2）脓肿：炎性肿块内出现积气或积液，环形强化。

4．肠系膜静脉血栓形成[3]：

（1）急性血栓：肠系膜静脉管腔内可见血栓形成，CT平扫呈稍高密度，增强扫描呈管腔内充盈缺损。（2）慢性血栓：病变肠系膜静脉管腔狭窄，周围静脉侧支循环开放，静脉曲张，又称为肠系膜静脉闭塞。

（八）肛周改变[11,12]
1．肛周MR相关定义：

（1）肛缘：指肛门外括约肌皮下部的最下缘。（2）肛钟：患者取仰卧位，在斜轴位图像上，将肛管按时钟方位划分，故称为截石位肛钟。（3）肛周：指以肛门口为中心5 cm之内的区域。（4）内口：指瘘管或脓肿与肛管直肠相连通的位置，描述时需提供内口高度（即内口与肛缘间的距离）及肛钟方位。（5）外口：通常位于肛缘周围的肛周皮肤，但也可延伸至其他区域，包括臀区、阴囊、阴道，或者作为盲端窦道位于阴唇或会阴体内。（6）高位及低位肛瘘：当瘘管走行在耻骨直肠肌以下时，称为低位肛瘘，反之为高位肛瘘。

2．瘘管分型：

以Parks分类为基础，可分为5种类型：（1）表浅型，瘘管靠近肛缘走行，不涉及肛管括约肌复合体。（2）括约肌间型，内口位于齿状线附近，瘘管沿内、外括约肌间隙走行，外口大多在肛缘附近。（3）经括约肌型，内口位于齿状线附近，瘘管突破肛门外括约肌进入坐骨肛门窝，开口于肛周皮肤上。（4）括约肌上型，内口位于齿状线附近，瘘管在括约肌间隙先向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛门窝穿透至肛周皮肤。（5）括约肌外型，内口常常位于直肠，瘘管直接突破肛提肌至坐骨肛门窝及肛周，与括约肌复合体无关联。

3．单纯型及复杂型肛瘘：

单纯型肛瘘指瘘管位置低（表浅型、低位括约肌间型或低位经括约肌型），仅1个外口，无肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。复杂型肛瘘指瘘管位置高（高位括约肌间型、高位经括约肌型、括约肌外型或括约肌上型），有多发外口，存在肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。

四、影像报告

以下为拟制定的CTE和MRE结构式报告模板，医疗机构可根据临床需求进行内容增减或修改，尤其是诊断结论应根据患者的实际病情进行个体化书写。

克罗恩病CTE结构式报告

报告描述：

■口服2.5%等渗甘露醇溶液，胃肠道充盈：□良好　□一般　□较差。

■胃肠道多发节段性肠壁增厚，累及：

□胃、□第1组小肠、□第2组小肠、□第3组小肠、□第4组小肠、□第5组小肠、□第6组小肠、□回盲部、□升结肠、□横结肠、□降结肠、□乙状结肠、□直肠、□肛管。

■病变最严重肠管：

位于______，累及长度约______mm；最厚处肠壁约______mm。

肠壁增厚：□肠系膜侧增厚为主　□均匀增厚。

肠腔变窄：□可见　□未见；最狭窄处内径约______mm。

肠道狭窄：□可疑　□有，伴近端肠道轻度扩张　□有，伴近端肠道中重度扩张。

肠系膜对侧壁假憩室样突出：□可见　□未见。

肠黏膜面假息肉样增生：□可见　□未见。

肠黏膜溃疡：□可见　□未见。

平扫肠壁呈：□等密度　□稍低密度　□稍高密度　□其他______。

多期增强肠壁呈：□持续高强化　□持续等强化　□渐进高强化　□其他______。

增强动脉期呈：□分层强化　□透壁强化　□其他______。

增强静脉期呈：□分层强化　□透壁强化　□其他______。

肠周脂肪间隙：□清晰　□不清晰。

肠周水肿：□可见　□未见。

肠周积液：□可见　□未见。

肠周或肠系膜根部增大淋巴结：□可见　□未见。

淋巴结钙化：□可见　□未见。

肠周脂肪间隙增宽（爬行脂肪）：□可见　□未见。

梳状征：□可见　□未见。

■并发症：□瘘管　□窦道　□脓肿　□炎性肿块　□穿孔　□膀胱受累　□其他______。

■其他：____________。

诊断：

1．腹盆腔：□多发　□单发节段性肠壁增厚，以肠段病变最为严重，考虑克罗恩病（□活动期　□缓解期）。

2．病变肠段肠道狭窄，□伴　□不伴近端肠管　□轻度　□中重度扩张。

3．病变肠段：□肠瘘　□肠周脓肿　□肠周炎性肿块形成。

克罗恩病MRE结构式报告

报告描述：

■口服2.5%等渗甘露醇溶液，胃肠道充盈：□良好　□一般　□较差。

■胃肠道多发节段性肠壁增厚，累及：

□胃、□第1组小肠、□第2组小肠、□第3组小肠、□第4组小肠、□第5组小肠、□第6组小肠、□回盲部、□升结肠、□横结肠、□降结肠、□乙状结肠、□直肠、□肛管。

■病变最严重肠管：

位于______，累及长度约______mm；最厚处肠壁约______mm。

肠壁增厚：□肠系膜侧增厚为主　□均匀增厚。

肠腔变窄：□可见　□未见；最狭窄处内径约mm______。

肠道狭窄：□可疑　□有，伴近端肠道轻度扩张　□有，伴近端肠道中重度扩张。

肠系膜对侧壁假憩室样突出：□可见　□未见。

肠黏膜面假息肉样增生：□可见　□未见。

肠黏膜溃疡：□可见　□未见。

T2WI肠壁呈：□等信号　□稍低信号　□稍高信号　□其他______。

T1WI肠壁呈：□等信号　□稍低信号　□稍高信号　□其他______。

DWI（b = 800 s/mm2）肠壁呈：□等信号　□稍低信号　□稍高信号　□高信号。

ADC值：______mm2/s。

（若有）病变肠壁MTR：______%；正常肠壁MTR：______%；腰大肌MTR：______%。

多期增强肠壁呈：□持续高强化　□持续等强化　□渐进高强化　□其他______。

增强动脉期呈：□分层强化　□透壁强化　□其他______。

增强静脉期呈：□分层强化　□透壁强化　□其他______。

增强延迟期呈：□分层强化　□透壁强化　□其他______。

肠周脂肪间隙：□清晰　□不清晰。

肠周水肿：□可见　□未见。

肠周积液：□可见　□未见。

肠周或肠系膜根部增大淋巴结：□可见　□未见。

肠周脂肪间隙增宽（爬行脂肪）：□可见　□未见。

梳状征：□可见　□未见。

■并发症：□瘘管　□窦道　□脓肿　□炎性肿块　□穿孔　□其他______。

■肛周病变：

肛管位置及形态异常：□未见　□可见：□肉芽肿性炎

□瘘管　□肛周脓肿。

肛瘘位置：□高位　□低位。

瘘管内口：截石位______点钟方位，距离肛缘______cm。瘘管外口：位于______。

肛瘘分型：□表浅型　□括约肌间型　□经括约肌型

□括约肌上型　□括约肌外型。

肛瘘类型：□单纯型　□复杂型。

瘘道性质：□活动性（T2WI瘘道高信号+增强瘘道内部未强化）；□愈合肉芽组织（T2WI瘘道高信号+增强瘘道内部强化）；□纤维化（T2WI瘘道低信号+增强瘘道内部强化）。

肛周脓肿：位于______，最大径______cm。

■其他：____________。

诊断：

1．腹盆腔：□多发　□单发节段性肠壁增厚，以______肠段病变最为严重，考虑克罗恩病（□活动期　□缓解期）。

2．病变肠段肠道狭窄，□伴　□不伴近端肠管　□轻度　□中重度扩张。

3．病变最严重肠段纤维化评估：　□病变肠壁MTR值接近正常肠道值，提示该肠道为无或轻度纤维化可能。

□病变肠壁MTR值位于正常肠道与肌肉值中间，提示该肠道为中度纤维化可能。

□病变肠壁MTR值靠近肌肉值，提示该肠道为重度纤维化可能。4.病变肠段：□肠瘘　□肠周脓肿　□肠周炎性肿块形成。5.肛管：□未见异常　□肉芽肿性炎　□瘘管；□伴　□不伴肛周脓肿。

6．肛瘘：□高位　□低位；□单纯型　□复杂型；　□表浅型　□括约肌间型　□经括约肌型　□括约肌上型　□括约肌外型。

参与本专家指导意见讨论与制定单位及人员（按姓名汉语拼音顺序排列）：

陈旻湖（中山大学附属第一医院消化内科），邓丽萍（浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科），冯仕庭（中山大学附属第一医院放射诊断科），何瑶（中山大学附属第一医院消化内科），黄丽（中山大学附属第一医院放射诊断科），黄斯韵（中山大学附属第一医院放射诊断科），李雪华（中山大学附属第一医院放射诊断科），李子平（中山大学附属第一医院放射诊断科），刘炜（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科），毛仁（中山大学附属第一医院消化内科），薛华丹（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科），严福华（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科），赵雪松（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科），周杰（中山大学附属第六医院放射科），周智洋（中山大学附属第六医院放射科）

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突
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